Операция TVT (свободная синтетическая петля) и лапароскопическая операция Берча

Недержание мочи у женщин (НМПН - недержание почи при напряжении у женщин)- одна из наиболее распространенных и трудных проблем в современной урологии и гинекологии. Около 25% женщин, обращающихся ежегодно к гинекологу или урологу, указывают на симптомы непроизвольного выделения мочи при физической нагрузке.

Наиболее часто это заболевание встречается у женщин активного трудоспособного возраста 40-50 лет. Однако нельзя не отметить тот факт, что лишь малая часть из всех страдающих недержанием мочи женщин, обращаются к врачу для решения данной проблемы.

Зачастую это связано не только с интимностью данного вопроса и нежеланием обсуждать его в семье или в кабинете врача, но и с общеизвестным суждением о неэффективности большинства методов лечения данного заболевания.

Существует множество методик проведения операций и их модификаций при недержании мочи при напряжении у женщин. В клинике используются два основных метода. Первый - это лапароскопическая операция Берча. Второй, используемый в нашей клинике, метод разработанный в Университетском госпитале г.Упсалы (Швеция), петлевой пластики, или "слинговая" операция TVT (свободная синтетическая петля), в настоящее время является основным "золотым" стандартом в хирургическом лечении недержания мочи.

J.G. Blaivas и E.J. McGuire в 1988г. Разработали классификацию ,рекомендованную к применению международным обществом удержания мочи ICS и является общепринятой.

Международная классификация недержания мочи при напряжении у женщин

Тип 0 .В покое дно мочевого пузыря находится выше лонного сочленения .при кашле в положении стоя определяется незначительный поворот и дислокация уретры и дна мочевого пузыря.

Тип 1. В покое дно мочевого пузыря находится выше лонного сочленения .При натуживании происходит опущение дна мочевого пузыря приблизительно на 1см.,при открытии шейки мочевого пузыря и уретры-непроизвольное выделение мочи . Цистоцеле может не определяется.

Тип 2а. В покое дно мочевого пузыря находится на уровне верхнего края лонного сочленения. При кашле происходит значительное опущение мочевого пузыря и уретры ниже лонного сочленения. При широком открытии уретры отмечается самопроизвольное выделение мочи. Определяется цистоцеле.

Тип 2б. В покое дно мочевого пузыря находится ниже лонного сочленения. При кашле определяется значительное опущение мочевого пузыря и уретры,что сопровождается выраженным самопроизвольным выделением мочи. определяется цистоуретроцеле.

Тип 3. В покое дно мочевого пузыря находится несколько ниже верхнего края лонного сочленения. Шейка мочевого пузыря и проксимальная уретра открыта в покое при отсутствии сокращений детрузора. Самопроизвольное выделение мочи отмечается вследствие незначительного повышения внутрипузырного давления. Недержание мочи наступает при потере анатомической конфигурации заднего пузырно-уретрального угла.

Как видно из приведенной классификации, при недержании мочи при напряжении типов 0,1 и 2 происходит дислокация нормального уретровезикального сегмента и проксимальной части мочеиспускательного канала, что зачастую сопровождается развитием цистоцеле или является его следствием. Эти типы недержания мочи получили названия анатомического недержания.

В случае инконтиненции типа 3 уретра и шейка мочевого пузыря не функционирует более как сфинктер и представлены чаще всего ригидной трубкой и рубцово-измененным уретровезикальным сегментом.

Обследование женщин с симптомами недержания мочи у женщин.

На начальном этапе обследования пациенткам проводятся общеклинические обследования крови и мочи, ультразвуковое исследование.

Следующий этап, самый важный при установлении диагноза недержания мочи, беседа с пациенткой с заполнением вопросника-анкеты.

Вопросник-анкета Скачать

и дневника мочеиспускания с оценкой субъективных проявлений заболевания, целью которого является:

• Установление диагноза недержания мочи при напряжении путем доказательного изучения данных субъективного анализа симптомов и объективных проявлений заболевания у пациентки. Своевременное обнаружение других расстройств мочеиспускания, которые могут повлиять на результаты лечения, таких как нестабильность детрузора или уретры, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря или гипотония детрузора.
• Выявление группы риска развития новых расстройств мочеиспускания или рецидива недержания мочи после операции.

Последнее, к сожалению, не всегда удается, так как до сих пор не существует общепринятых критериев определения подобных групп риска.

Интерпретация дневника мочеиспусканий в большинстве случаев не представляет трудностей. В то же время необходимо помнить, что дневник мочеиспусканий не может быть оценен без пациентки. Таким образом, заполнив дневник мочеиспусканий в течение 24-48 часов, больная возвращается для беседы с врачом, который обращает внимание на частоту мочеиспусканий, их объем и на описание акта мочеиспускания самой пациентки. Дневник мочеиспускания одновременно решает и ставит многие вопросы.

При обнаружении клинических проявлений гиперактивности мочевого пузыря (учащенное мочеиспускание, нестерпимые позывы и эпизоды неудержания мочи) больным предлагается заполнить специально разработанный дневник мочеиспусканий.

Дневник мочеиспускания Скачать

Необходимо подчеркнуть, что беседа с подобными больными должна проходить в кабинете с закрытой дверью и не предусматривает присутствия многочисленных сотрудников , постоянно обращающихся с вопросами коллег или телефонных звонков.

В случае успешно проведенной беседы у врача должен сформироваться рабочий диагноз, так как клиническое проявление различных форм недержания мочи имеет свои особенности.

Дифференциальная диагностика различных форм недержания мочи на основе субъективных проявлений заболевания. Скачать

Следующий этап-влагалищное исследование-исследование объективных проявлений заболевания.

Параметры, которые должны быть изучены во время влагалищного исследования

• Размеры влагалища, состояние слизистой и характер выделений (макроскопические признаки кольпита или атрофические изменения слизистой).
• Наличие рубцовой деформации влагалища и уретры (вследствие перенесенных оперативных пособий или лучевой терапии).
• Размер переднего влагалищного свода.
• Положение уретры и шейки мочевого пузыря.
• Наличие и форма цистоцеле и уретроцеле.
• Положение шейки матки и тела матки (зачастую диагностируется опущение матки или элонгация шейки матки).
• Исследование наличия гипермобильности шейки мочевого пузыря и проксимальной уретры при напряжении.
• Определение непроизвольного выделения мочи при кашле или натуживании.

Правильно выполненное исследование позволяет поставить диагноз у 70% больных с недержанием мочи при напряжении.

Операция TVT применяется как минимизированный метод у больных при стрессовом недержании мочи и в отдельных случаях при комбинированных формах инконтиненции, когда преобладают симптомы НМПН. Операция выполняется с помощью специально разработанных инструментов и устройства с двумя иглами, соединенными проленовой лентой. В условиях перидуральной анестезии производится установка петли под уретрой с помощью вышеуказанного инструментария с обязательным эндоскопическим контролем мочевого пузыря. Средняя длительность операции около 20-25 минут. Основным преимуществом операции, наряду с малой травматичностью, является возможность контролировать натяжение петли, так как операция выполняется под перидуральной анестезией, что обеспечивает постоянный контакт с пациентками во время выполнения пособия.

Операция Берча выполняется в условиях общей анестезии. В передней брюшной стенке делается три прокола диаметром 5-10 мм, с помомщью эндоскопических инструментов под видеоконтролем проводится подшивание передней стенки влагалища к связке Купера. Средняя длительность операции 30 минут. Основным отличием от операции TVT является отсутствие проленовой ленты, при этом сохраняется эффективность и малоинвазивность.

В послеоперационном периоде с профилактической целью назначается антибактериальная терапия. Спустя 1 час после операции больные активизируются. Средний срок нахождения в стационаре 3-5 дней с контрольным осмотром через 1 неделю. Всем больным рекомендуется воздержание от нагрузок и половой жизни в течение 1 месяца.

Заключение

В современной хирургии наметилась четкая тенденция к минимизации оперативных вмешательств, что позволяет сократить длительность операции, уменьшить объем хирургической травмы, добиться быстрой социальной адаптации пациенток и, в конечном итоге, достичь лучших функциональных результатов. Наши врачи прошли обучение в г. Москве по TVT и по операции Берча.С 2005 года в нашей клинике успешно выполнено несколько десятков подобных операций.

Избавление от симптомов инконтиненции в настоящее время является объективной реальностью для большинства пациенток.